中央靜脈阻塞之腔內治療病例研究

編號：1003
學習重點：中央靜脈阻塞之開通及維持

手術者：蘇大維
類別：支架、中央靜脈、狹窄、阻塞
级别：高

患者：63 歲，男性。
通路：右上臂血管瘻透析史超過七年。
問題：右上肢腫脹
​共病症：糖尿病、高血壓
病史：右上肢，前臂及上臂腫脹月餘，日益嚴重，前來就診

​術前理學檢查

患者右上肢高位瘘可觸及血流震顫，但微弱，然搏動明顯。可見上臂及前臂明顯水腫，並有色素沉積。瘻管顯深，穿刺明顯困難。肩部及前胸明顯怒張靜脈，可能為代償性血管。

臨床策略

目標：由理學檢查知可能為高位瘻之流出道或中央靜脈狹窄/阻塞，治療為開通阻塞之靜脈。
方法：腔內式手術以球囊擴張為第一線，若有早期回縮/復發，則考慮植入支架。

入路：上臂高位瘻作診斷性血管攝影及治療

以7Fr的血管鞘作为入路，顺行性造影发现中央靜脈（右側無明靜脈）完全阻塞，並有明顯之側枝循環。

以導絲穿越病灶

以5 F VER導管支持.035Terumo 導絲，小心穿越病灶，導絲前端進入上腔靜脈及右心房中，確認位置。

球囊擴張 （8/40)

為了避免靜脈破裂之危險，採取漸次擴張的策略。首先使用BARD Conquest 球囊8/40, 作擴張@ 14 atm, 1 分鐘，2次。

球囊擴張

球囊擴張(10/40)

再使用BARD Conquest 球囊10/40, 作擴張@ 14 atm, 1 分鐘，2次。

完成造影

治療後造影病灶雖有些回縮，有殘存40%狹窄，但因顯影劑流出順暢，側枝循理明顯減少，同時在手術台上患者手腫立刻開使改善，皮膚皺褶開使顯現，所以決定完成治療，密切隨訪患者。

術後2個月 症狀復發

患者右上肢再一次明顯明顯水腫，並有色素沉積。瘘管顯深，穿刺明顯困難。肩部及前胸明顯怒張靜脈，可能為中央靜脈再次阻塞。

​計劃：由於中央靜脈阻塞早期復發，再次干預，預計支架植入。

造影

此次使用8 F 血管鞘，入路血管為右上肢高位瘺，行顯影劑造影。可見復發之中央靜脈，嚴重狹窄，幾乎全堵無有側枝循理。

過導絲

先使用.035的Terumo導絲過病灶，再置換成Amplatz 超硬導絲備用（取其支撐力，增加支架放置之準度），再順導絲置入戈爾覆膜支架Viabahn 13mm/50mm。

釋放支架

此病例可以不作預擴，較好定位，直接定位後釋放自膨式覆膜支架。注意支架膨脹後明顯切跡腰身，表示固定良好。支架的近心端盡量不妨礙對側無名靜脈返流。

後擴後造影

此病例支架放置後，以Mustang 12mm/40mm作後擴，12 atm, 1 分鐘，2次。治療後造影顯影順暢，側枝循環消失。患者腫脹上肢開始軟化，治療效果良好。

小結

中央靜脈狹窄病灶，覆膜支架為有效之解決方案，若普通球囊治療後有回縮之患者，可以考慮實施。

重點為：1. 尺寸之選擇，2. 釋放之位置求精準。

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