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病例研究
中央靜脈阻塞之開通及維持

中央靜脈阻塞之腔內治療病例研究

編號:1003
學習重點:中央靜脈阻塞之開通及維持

手術者:蘇大維
類別:支架、中央靜脈、狹窄、阻塞
级别:高
患者:63 歲,男性。
通路:
右上臂血管瘻透析史超過七年。
問題:右上肢腫脹
​共病症:糖尿病、高血壓
病史:
右上肢,前臂及上臂腫脹月餘,日益嚴重,前來就診

​術前理學檢查

患者右上肢高位瘘可觸及血流震顫,但微弱,然搏動明顯。可見上臂及前臂明顯水腫,並有色素沉積。瘻管顯深,穿刺明顯困難。肩部及前胸明顯怒張靜脈,可能為代償性血管。

臨床策略

目標:由理學檢查知可能為高位瘻之流出道或中央靜脈狹窄/阻塞,治療為開通阻塞之靜脈。
方法:腔內式手術以球囊擴張為第一線,若有早期回縮/復發,則考慮植入支架。

入路:上臂高位瘻作診斷性血管攝影及治療

血管鞘作为入路
以7Fr的血管鞘作为入路,顺行性造影发现中央靜脈(右側無明靜脈)完全阻塞,並有明顯之側枝循環。

以導絲穿越病灶

人工血管破洞​
以5 F VER導管支持.035Terumo 導絲,小心穿越病灶,導絲前端進入上腔靜脈及右心房中,確認位置。

球囊擴張 (8/40)

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為了避免靜脈破裂之危險,採取漸次擴張的策略。首先使用BARD Conquest 球囊8/40, 作擴張@ 14 atm, 1 分鐘,2次。

球囊擴張

贵要静脉

球囊擴張(10/40)

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再使用BARD Conquest 球囊10/40, 作擴張@ 14 atm, 1 分鐘,2次。

完成造影

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治療後造影病灶雖有些回縮,有殘存40%狹窄,但因顯影劑流出順暢,側枝循理明顯減少,同時在手術台上患者手腫立刻開使改善,皮膚皺褶開使顯現,所以決定完成治療,密切隨訪患者。

術後2個月 症狀復發

患者右上肢再一次明顯明顯水腫,並有色素沉積。瘘管顯深,穿刺明顯困難。肩部及前胸明顯怒張靜脈,可能為中央靜脈再次阻塞。

​計劃:由於中央靜脈阻塞早期復發,再次干預,預計支架植入。

造影

Picture
此次使用8 F 血管鞘,入路血管為右上肢高位瘺,行顯影劑造影。可見復發之中央靜脈,嚴重狹窄,幾乎全堵無有側枝循理。

過導絲

Picture
先使用.035的Terumo導絲過病灶,再置換成Amplatz 超硬導絲備用(取其支撐力,增加支架放置之準度),再順導絲置入戈爾覆膜支架Viabahn 13mm/50mm。

釋放支架

Picture
此病例可以不作預擴,較好定位,直接定位後釋放自膨式覆膜支架。注意支架膨脹後明顯切跡腰身,表示固定良好。支架的近心端盡量不妨礙對側無名靜脈返流。

後擴後造影

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此病例支架放置後,以Mustang 12mm/40mm作後擴,12 atm, 1 分鐘,2次。治療後造影顯影順暢,側枝循環消失。患者腫脹上肢開始軟化,治療效果良好。

小結

中央靜脈狹窄病灶,覆膜支架為有效之解決方案,若普通球囊治療後有回縮之患者,可以考慮實施。

重點為:1. 尺寸之選擇,2. 釋放之位置求精準。
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