准备术前评估并设计手术方式
好的血透通路建置医师应该熟知各种常用的自体廔建置方式,并依各病患在手术前的理学检查和仪器评估设想出最合用的血管吻合形式。 通常会选择患者将来日常生活影响最小的手臂做手术。所以我们通常会选择患者的非惯用手,或者是功能比较低下的那只手,这要跟患者沟通之后综合研判再做决定。 选择造瘘的位置通常是由远而近,由患者上肢的远端做起,也就是手腕先于手肘的高位瘘。
常見的自體動靜脈瘻管形式
手腕RC (radiocephalic fistula)
头静脉及桡动脉吻合Radial artery and cephalic fistula anastomosis 是最早被发明的血液透析自体廔管形式。手腕的Radiocephalic fistula 在1966被发明之后,就是最常用的血液透析血管通路形式。这种内廔靠的是桡动脉和手腕部的头静脉,利用动脉的血流作为入路,在吻合之后,动脉血流将表浅静脉(头静脉)充大变厚,在一段时间后血管成熟,就可以作为血透通路使用。
手腕的血液透析内廔,吻合的方式可以使用端端吻合,端侧吻合或是侧侧吻合,使得动脉血流冲入静脉。经过六星期以上,头静脉变厚变大,被动脉化,于是就可以在成熟之后血液透析时就使用头静脉作为穿刺的通路。
常見的自體動靜脈瘻管形式
手腕RC (radiocephalic fistula)
头静脉及桡动脉吻合Radial artery and cephalic fistula anastomosis 是最早被发明的血液透析自体廔管形式。手腕的Radiocephalic fistula 在1966被发明之后,就是最常用的血液透析血管通路形式。这种内廔靠的是桡动脉和手腕部的头静脉,利用动脉的血流作为入路,在吻合之后,动脉血流将表浅静脉(头静脉)充大变厚,在一段时间后血管成熟,就可以作为血透通路使用。
手腕的血液透析内廔,吻合的方式可以使用端端吻合,端侧吻合或是侧侧吻合,使得动脉血流冲入静脉。经过六星期以上,头静脉变厚变大,被动脉化,于是就可以在成熟之后血液透析时就使用头静脉作为穿刺的通路。
所作的皮肤切口通常是纵切/斜切于目标静脉及动脉间,靠近动脉一些,这样的切口比较容易游离位处于筋膜下方的动脉,手术技术的难度比较低。
侧侧吻合RC
也就是先作动静脉瘘的侧侧吻合之后,再将静脉的远端绑扎截断。这样的操作方式在外科手术技术上最简单,不需要很熟练的助手协助,就可以很快的速度作吻合,也不会有血管纽结的可能。
另外,远端截断前可行动静脉之去挛缩确认吻合品质。如果有任何的疑问,可以从静脉断端伸入探子来作静脉的探测以及动脉的去挛缩。
侧侧吻合RC
也就是先作动静脉瘘的侧侧吻合之后,再将静脉的远端绑扎截断。这样的操作方式在外科手术技术上最简单,不需要很熟练的助手协助,就可以很快的速度作吻合,也不会有血管纽结的可能。
另外,远端截断前可行动静脉之去挛缩确认吻合品质。如果有任何的疑问,可以从静脉断端伸入探子来作静脉的探测以及动脉的去挛缩。
Tips: 我们常作的手腕部自体内廔,会尽量应用侧侧吻合 (side-side anastomosis). 这样一来,不会产生廔管扭结tortion的情事。在作完吻合口之后,将远端的头静脉扎掉并截掉,就是一个在血行力学上的”端侧吻合”。优点是,技术上简单快速,不容易出错!
RC端側吻合
如果前臂的动静脉距离太远時,建議以此作法。也就是把表淺頭靜脈盡量往遠端分,分出了以後截斷切開再和橈動脈作端側吻合。
RC端側吻合
如果前臂的动静脉距离太远時,建議以此作法。也就是把表淺頭靜脈盡量往遠端分,分出了以後截斷切開再和橈動脈作端側吻合。
头静静脉的断端切口以鸟嘴剪刀切开,再和动脉上的切口作吻合。
手术的时候一定要小心不可以让静脉血管产生扭转的现象。在缝合的时候,可以先用龙胆紫静脉上面做记号,这样就可以避免静脉扭转。
手肘BC 瘘 Brachiocephalic fistula
手肘BC 瘘 Brachiocephalic fistula
原则上可以见到外侧的头静脉cephalic vein以及内侧的贵要静脉basilic vein,还有沟通两者的正中肘静脉median cubital vein ,此外表浅静脉系统会有一条沟通静脉communicating antecubital vein往下走到深层静脉(肘静脉brachial vein)。负责建置血透通路的血管外科医生应该要熟悉人体上肢的表浅静脉解剖学位置以及各种常见的动静脉廔混合形式,以便能够替患者选择最适当,最可能在最短时间内成熟的血管接合方式。
切口的位子在手肘,横切于肘皮肤褶远端一指幅,要横过动脉搏动。这样的切口可以用最小的距离来分离出头静脉以及肱动脉。
*如果有需要也可以依照手术之前的超声血管地图来决定血管位子置下刀
头静脉及肘动脉吻合Brachial artery and cephalic vein常见的吻合方式
如果前臂(手腕)没有良好的表浅静脉可供动静脉楼手术之用,上臂的静脉血管,最佳的选择应该是头静脉(如果透头静脉的品质和大小都理想的话)。头静脉通常位置在比较外侧,皮下脂肪也比较薄,成熟以后能够提供较可靠方便的穿刺点。我们可以考虑肘动脉和头静之间的距离和相对位置来选择不同的吻合方式。
BC之头静脉侧侧吻合
靜脈和动脉之间的距离如果不太远,那么就可以考虑把静脉和动脉直接吻合。两者这个走向如果相对比较平行,我们就可以选择头静脉和肘动脉的侧侧吻合 ,吻合之后通常会把头静脉的远心端绑扎掉,这样子动脉血流就可以专注地冲向头静脉近心支,能够有更大的机会在短时间内将静脉扩大增厚而达到成熟的效果,同时也可以避免远肢体的静脉高压。
*如果有需要也可以依照手术之前的超声血管地图来决定血管位子置下刀
头静脉及肘动脉吻合Brachial artery and cephalic vein常见的吻合方式
如果前臂(手腕)没有良好的表浅静脉可供动静脉楼手术之用,上臂的静脉血管,最佳的选择应该是头静脉(如果透头静脉的品质和大小都理想的话)。头静脉通常位置在比较外侧,皮下脂肪也比较薄,成熟以后能够提供较可靠方便的穿刺点。我们可以考虑肘动脉和头静之间的距离和相对位置来选择不同的吻合方式。
BC之头静脉侧侧吻合
靜脈和动脉之间的距离如果不太远,那么就可以考虑把静脉和动脉直接吻合。两者这个走向如果相对比较平行,我们就可以选择头静脉和肘动脉的侧侧吻合 ,吻合之后通常会把头静脉的远心端绑扎掉,这样子动脉血流就可以专注地冲向头静脉近心支,能够有更大的机会在短时间内将静脉扩大增厚而达到成熟的效果,同时也可以避免远肢体的静脉高压。
如果静脉和动脉距离有点远,则可以作端侧吻合。技术度比侧侧难些,但练习后,也是容易作的。
BC之正中静脉侧侧吻合
肘动脉及正中肘窝静脉吻合Brachial artery and median cubital vein
BC之正中静脉侧侧吻合
肘动脉及正中肘窝静脉吻合Brachial artery and median cubital vein
如果患者的头静脉不是很长,我们需要用贵要静脉作为将来透析两穿刺点中的一点,那我们所选择的吻合方式就必须要能够将动脉血流导向头静脉和贵要静脉两个方向。这时候我们就可以利用横跨在头静脉和贵要进来中间的中央肘窝静脉作为吻和的桥梁。将中央肘窝静脉横跨在动脉上那部分作一个适当大小的切口(5-8mm己足够),缝合在肘动脉上方所作的切口。这样的肘动脉及正中肘窝静脉吻合方式可以引导动脉血流既冲向头静脉也会冲向贵要静脉,将来成熟以后贵要进来和头静脉都可以作为血液透析的穿刺点。
要注意,头静脉和贵要静脉的远心段,也就是往前臂的部分,最好绑扎掉,以避免将来的远端静脉高压,另一方面也是促进廔管的成熟。至贵要静脉绑不绑扎,端视手术者对将来透析穿刺点的位置设计而定。若是打算动静脉两针都打在头静脉上,那么在吻合完成后就把贵要静脉绑掉,可以促进头静脉的成熟。
BC之肱动脉及肘前交通静脉吻合 Brachial artery and communicating antecubital vein
另外一种方式也是可以促进将来贵要静脉以及头静脉的成熟,那就是使用肘前交通静脉来作为吻合的桥梁引进动脉血流。肘动脉及肘前交通静脉吻合方式的另一个好处就是,即使动脉和表浅静脉的距离较远,这样的吻合方式也不会去影响到表浅静脉的走向而造成血管扭曲。将肘前交通静脉仔细的游离往深层静脉延伸,截断后,就可以把静脉的断端对肘动脉作端侧(end to side)吻合。同样的,在吻合完成后,头静脉和贵要静脉的远心段,也就是往前臂的部分,最好绑扎掉,以避免将来的远端静脉高压。
要注意,头静脉和贵要静脉的远心段,也就是往前臂的部分,最好绑扎掉,以避免将来的远端静脉高压,另一方面也是促进廔管的成熟。至贵要静脉绑不绑扎,端视手术者对将来透析穿刺点的位置设计而定。若是打算动静脉两针都打在头静脉上,那么在吻合完成后就把贵要静脉绑掉,可以促进头静脉的成熟。
BC之肱动脉及肘前交通静脉吻合 Brachial artery and communicating antecubital vein
另外一种方式也是可以促进将来贵要静脉以及头静脉的成熟,那就是使用肘前交通静脉来作为吻合的桥梁引进动脉血流。肘动脉及肘前交通静脉吻合方式的另一个好处就是,即使动脉和表浅静脉的距离较远,这样的吻合方式也不会去影响到表浅静脉的走向而造成血管扭曲。将肘前交通静脉仔细的游离往深层静脉延伸,截断后,就可以把静脉的断端对肘动脉作端侧(end to side)吻合。同样的,在吻合完成后,头静脉和贵要静脉的远心段,也就是往前臂的部分,最好绑扎掉,以避免将来的远端静脉高压。
BC之肱动脉及貴要静脉吻合Brachial artery and basilic vein
如果贵要静脉的位置和大小都非常适合作为吻合口,加上正中静脉往头静脉的通道也很健康,我们也会利贵要静脉作为流入道的吻合口,完成之后再将不需要的分支绑掉,使大部份血流流入头静脉促熟。
手肘BBT瘻 brachiobasilic transposition
如果上臂的头静脉不良无法作瘘,那么另一个自体癏的选择就是贵要静脉的转位。 建议BBT是作二期手术,第一期先行贵要和肱动脉的吻合。待贵要成熟变大后,再行作第二期的转位手术。
在一起手术的时候皮肤的切口应该使用超声定位,依动静脉切口设计位子决定皮肤切开处。 贵要静脉端侧吻合之后,静脉变大后(可以超声确认),再行二期手术。二期手术皮肤切口 沿贵要走向纵切,自肘动脉预定重新吻合处向腋下,游离整段已胀大之贵要静脉,再行截断并转位至上臂外侧皮下。注意血管不可扭结!
手肘BBT瘻 brachiobasilic transposition
如果上臂的头静脉不良无法作瘘,那么另一个自体癏的选择就是贵要静脉的转位。 建议BBT是作二期手术,第一期先行贵要和肱动脉的吻合。待贵要成熟变大后,再行作第二期的转位手术。
在一起手术的时候皮肤的切口应该使用超声定位,依动静脉切口设计位子决定皮肤切开处。 贵要静脉端侧吻合之后,静脉变大后(可以超声确认),再行二期手术。二期手术皮肤切口 沿贵要走向纵切,自肘动脉预定重新吻合处向腋下,游离整段已胀大之贵要静脉,再行截断并转位至上臂外侧皮下。注意血管不可扭结!