自体瘘手术要点
确认良好动脉入口
有好的动脉血流,才有可能有足够的血流推力使得表浅静脉在一段时间后动脉化可以作为透析的通路使用(也就是所谓的”成熟”)。
在手术之前,并不需要所有的病人都作术前动脉超音波来探测动脉口血流,其实只要作仔细的理学检查评估即足够。除非是在体检时跟本摸不到动脉搏动(肘动脉和桡动脉都无法摸到),才有需要用仪器做进一步的评估。选择有良好脉搏搏动的动脉位置作为廔管的动脉入口是简单实用的原则。
手术当中如果遇到钙化的动脉血管要特别小心。尽量在吻合口能够避开钙化的动脉段,那是因为缝合在钙化的血管常常会造成止血不易而需要再加强补针,于是会有比较大的可能会使得吻合口变狭窄。有的时候对于钙化的动脉血管入口,在缝合之前必须要先作内膜剥脱术。
Tips: 术前摸得到搏动的动脉血管,才可以作为自体内廔的动脉入口使用
小心皮肤切口
皮肤的切口是廔管建置手术的第一步骤,目的是要能容易地将手术计划的目标血管作最快速的游离出来备用。首先,切口应当作在动脉和静脉之间,稍稍偏向动脉(因为动脉较深,分离较困难些),且不可以在静脉的正上方 ,以免伤到目标血管。切口的设计要能够平行于表浅静脉的走向(大部份是作纵向切口),以便如果发现静脉的大小或是吅质不足以作为廔管吻合之用时,能向近心端延伸来游离更近心端可用之表浅静脉。纵向切口还有另外一个好处,那就是切断的淋巴微管道较少些,较少之淋巴损伤,在术后的渗出液会较少。
注意血管长度
血管的裁切很缝合是一种艺术,太长或太短都可能会有不良的结果。手术的医生应该依据动脉和静脉分别的位置以及所设计的吻合口形式,来衡量要游离多长的血管,以及要作的血管切口位置。
有好的动脉血流,才有可能有足够的血流推力使得表浅静脉在一段时间后动脉化可以作为透析的通路使用(也就是所谓的”成熟”)。
在手术之前,并不需要所有的病人都作术前动脉超音波来探测动脉口血流,其实只要作仔细的理学检查评估即足够。除非是在体检时跟本摸不到动脉搏动(肘动脉和桡动脉都无法摸到),才有需要用仪器做进一步的评估。选择有良好脉搏搏动的动脉位置作为廔管的动脉入口是简单实用的原则。
手术当中如果遇到钙化的动脉血管要特别小心。尽量在吻合口能够避开钙化的动脉段,那是因为缝合在钙化的血管常常会造成止血不易而需要再加强补针,于是会有比较大的可能会使得吻合口变狭窄。有的时候对于钙化的动脉血管入口,在缝合之前必须要先作内膜剥脱术。
Tips: 术前摸得到搏动的动脉血管,才可以作为自体内廔的动脉入口使用
小心皮肤切口
皮肤的切口是廔管建置手术的第一步骤,目的是要能容易地将手术计划的目标血管作最快速的游离出来备用。首先,切口应当作在动脉和静脉之间,稍稍偏向动脉(因为动脉较深,分离较困难些),且不可以在静脉的正上方 ,以免伤到目标血管。切口的设计要能够平行于表浅静脉的走向(大部份是作纵向切口),以便如果发现静脉的大小或是吅质不足以作为廔管吻合之用时,能向近心端延伸来游离更近心端可用之表浅静脉。纵向切口还有另外一个好处,那就是切断的淋巴微管道较少些,较少之淋巴损伤,在术后的渗出液会较少。
注意血管长度
血管的裁切很缝合是一种艺术,太长或太短都可能会有不良的结果。手术的医生应该依据动脉和静脉分别的位置以及所设计的吻合口形式,来衡量要游离多长的血管,以及要作的血管切口位置。
如果靜脈的长度游离过短,长度不足,在缝合以后,就会造成表浅静脉过度延伸,张力太大,长期下来由于过度伸张,会使管腔变小,加上血管内膜损伤,非常不利于透析廔管的成熟。
反之,如果静脉血管有利的长度太长,在完成缝合以后,会造成多余长度的血管在伤口内,非常容易形成血管不当扭转而血流不顺。血管过长,即使短期畅通,下来血管成熟以后,血管更进一步地延长,甚至会有瘤样的形成,血管扭结的情形有可能更严重。
要清楚确认血管上切口的方向位置
动静脉吻合口的大小,只要动脉血流足够就可以,一般而言5-8mm就足够了。而动脉切口的位置,就很容易被忽略。如果血管切口的位置没有注意,在缝合以后很可能会造成静脉血管等扭转,因而在静脉的某一段造成扭结,因为血流不顺,长期下来也可能造成内膜细胞的伤害而致慢性狭窄。
要清楚确认血管上切口的方向位置
动静脉吻合口的大小,只要动脉血流足够就可以,一般而言5-8mm就足够了。而动脉切口的位置,就很容易被忽略。如果血管切口的位置没有注意,在缝合以后很可能会造成静脉血管等扭转,因而在静脉的某一段造成扭结,因为血流不顺,长期下来也可能造成内膜细胞的伤害而致慢性狭窄。
一般而言,动脉和静脉如果侧边相邻,设计作侧侧吻合时,两者的血管切口,就都要切在侧边。如果和静脉是上下相邻,比方说谁肘部的肘动脉以及头静脉上下相邻,切口就要作在在静脉底部以及动脉顶部,这样缝合起来会不会因为血管不当的翻转而产生静脉血管的扭结。
要了解静脉特性
好的廔管手术医师除了技术到位,更应该要能预料术后动静脉廔的成熟可能性。成熟的先决条件是静脉血管有弹性,不能有纤维化(纤维化的血管没什么有弹性的),能够被吻合血管后的动脉血流通膨胀。手术过程中要可以肝素食塩水去灌注目标静脉,用以探测其流出道静脉之畅通性及其血管之可扩张弹性。可以食指和姆指捏住血管,同时灌注肝素食塩水,将流出道轻轻压住时,可以感受静脉的膨胀弹性;流出道放开时,可以用中指无名指及小指感受食塩水流出静脉流出道时震颤,检查流出道的顺畅切记,不可以用球囊或是取栓导管去扩张静脉,以避免进一步的伤害。
Tips: 静脉的弹性和流出道的畅通与否是廔管成熟的要件,不可忽略!
注意慎用端侧吻合
侧侧吻合和端侧吻合,其是都是可以的。不过,相较于侧侧吻合,端侧吻合在技术难度上高些,要更有经验,更小心,更有想像力地去游离血管及设计吻合切口的位置。端侧吻合时,静脉端是自由的断端,所需长度就和动静脉之间的距离有关 (距离越远,所需的血管程度就越长)。而且,静脉断端切口的长度也跟吻合口呈角相关,如果角度越斜,吻合口的切口就要越大。同时,缝合时要多注意不要有静脉血管扭结的不良件发生(腕部自体廔手术后扭结的情形常常是藏在伤口内静脉端进心端钻入软组织处,很容易忽略)如果作完吻合口时,静脉的血流震颤不明显,反而在吻合口后有明显的搏动感,很有可能是血管扭结了!
侧侧吻合和端侧吻合,其是都是可以的。不过,相较于侧侧吻合,端侧吻合在技术难度上高些,要更有经验,更小心,更有想像力地去游离血管及设计吻合切口的位置。端侧吻合时,静脉端是自由的断端,所需长度就和动静脉之间的距离有关 (距离越远,所需的血管程度就越长)。而且,静脉断端切口的长度也跟吻合口呈角相关,如果角度越斜,吻合口的切口就要越大。同时,缝合时要多注意不要有静脉血管扭结的不良件发生(腕部自体廔手术后扭结的情形常常是藏在伤口内静脉端进心端钻入软组织处,很容易忽略)如果作完吻合口时,静脉的血流震颤不明显,反而在吻合口后有明显的搏动感,很有可能是血管扭结了!
Tips: smooth loop technique (Karmody)用这样的吻合方式,让端侧吻合不再困难,不再有扭结的困扰!
注意莫伤静脉本质
对于人体的血管 而言,作手术时,第一要求不过度伤害,所谓”less is more”, 能少作就少作,特别是每一个解剖游离血管的动作,都是可能伤害血管,造成将来的长期损伤,不可不慎!特别是静脉血管表面的营养血管Vasa vasorum,请尽量避免破坏。在游离静脉时,请离静脉远一些作游离的动作。并且,要减少用器械直接夹血管本身(要夹时,最好只夹血管外层或相连的软组织,除了减少血管挛缩,也是尽量减少内膜受机械力的损伤。另外,在控制血管近端和远端以进行吻合时,要用少伤害性的血管夹。有些手术者会使用血管矽橡胶束带silastic loop来束住血管代替有伤害性的血管夹,降低对血管的压损伤。
有的时候因为手术的刺激,在手术吻合结束后,会发现血管(动脉或静脉)竟然比在接合前直径小,此时血流的震颤也不强,这就是有了血管挛缩spasm的情形。一定要注意,在关伤口前要消除静脉或动脉的挛缩。解除的方法,针对静脉挛缩,可以压住静脉流出道,胀大血管,并用手指对静脉作挤奶之动作消除挛缩; 动脉挛缩部份,则可以在血管表面喷洒局部麻醉剂Xylocaine缓合之。
简单快速吻合
血管的缝合建议是使用单股不可吸收线,我们常用的是7-0 prolene缝线,尽量用简单快速的缝法。一个相当可行的简单缝法:动静脉切口并排,由血管内表面入针作连续缝合,首先由血管吻合口的后沿先缝起,连续沿切口往前缘缝,当缝切口前沿时,则是由血管的外表面入针,最后连续缝线的两端在血管管前口前壁上作打结。
对于人体的血管 而言,作手术时,第一要求不过度伤害,所谓”less is more”, 能少作就少作,特别是每一个解剖游离血管的动作,都是可能伤害血管,造成将来的长期损伤,不可不慎!特别是静脉血管表面的营养血管Vasa vasorum,请尽量避免破坏。在游离静脉时,请离静脉远一些作游离的动作。并且,要减少用器械直接夹血管本身(要夹时,最好只夹血管外层或相连的软组织,除了减少血管挛缩,也是尽量减少内膜受机械力的损伤。另外,在控制血管近端和远端以进行吻合时,要用少伤害性的血管夹。有些手术者会使用血管矽橡胶束带silastic loop来束住血管代替有伤害性的血管夹,降低对血管的压损伤。
有的时候因为手术的刺激,在手术吻合结束后,会发现血管(动脉或静脉)竟然比在接合前直径小,此时血流的震颤也不强,这就是有了血管挛缩spasm的情形。一定要注意,在关伤口前要消除静脉或动脉的挛缩。解除的方法,针对静脉挛缩,可以压住静脉流出道,胀大血管,并用手指对静脉作挤奶之动作消除挛缩; 动脉挛缩部份,则可以在血管表面喷洒局部麻醉剂Xylocaine缓合之。
简单快速吻合
血管的缝合建议是使用单股不可吸收线,我们常用的是7-0 prolene缝线,尽量用简单快速的缝法。一个相当可行的简单缝法:动静脉切口并排,由血管内表面入针作连续缝合,首先由血管吻合口的后沿先缝起,连续沿切口往前缘缝,当缝切口前沿时,则是由血管的外表面入针,最后连续缝线的两端在血管管前口前壁上作打结。
所有的缝合速度越快越好,因为在缝合时都要控制血流,所以动脉和静脉中的血流都是阻断的,会有凝血形成血块的疑虑。缝合时切口内的任何微小血块都要用食塩水冲洗干净,避免如滚雪球一般累积更大型的血块。
缝合血管时,针与针的距离不用太密集,重点是每一针距要约略等距离,不要忽大忽小,容易形成”狗尾巴dog ear”.
缝合血管时,针与针的距离不用太密集,重点是每一针距要约略等距离,不要忽大忽小,容易形成”狗尾巴dog ear”.
血管缝合时要看清楚,最好是使用外科放大镜surgical loupe, 常用的是2.5X-3.5X就够了,如此减少血管缝合时手术者的疲累并提升缝合的精准。缝合完成,单股线打结时,不要过度拉紧以免造成荷包口效应purse string effect而致吻合口不当缩小。
缝合完毕,如果有少量不严重的渗血,可以用干纱直接轻压,待一段时间缓解。有些严重的吻合口出血或针孔持续喷血,补针时可用血管表面8字形缝法figure of eight即可止血,并不需要直接缝穿血管壁,制造更多的针孔。
Tips: 缝血管下针不用太密集,针数减少,一个8mm直径的动静脉切口吻合大约 15-20针就够了。避免血管内膜穿刺伤害,同时也是缩短吻合时间的有效方法。
缝合完毕,如果有少量不严重的渗血,可以用干纱直接轻压,待一段时间缓解。有些严重的吻合口出血或针孔持续喷血,补针时可用血管表面8字形缝法figure of eight即可止血,并不需要直接缝穿血管壁,制造更多的针孔。
Tips: 缝血管下针不用太密集,针数减少,一个8mm直径的动静脉切口吻合大约 15-20针就够了。避免血管内膜穿刺伤害,同时也是缩短吻合时间的有效方法。