血液透析通路
主頁
通路技術
個案研究
通路阻塞
人工血管假性動脈瘤
中央靜脈阻塞
動靜脈瘻狹窄之腔內治療
論文選讀
影音教學
联系
病例研究
通路阻塞之外科修理
血液透析通路阻塞之修理病例研究
編號:1001
學習重點:流出道阻塞之外科旁路
手術者:
柯博仁
類別:人工血管、自體瘺的建立、翻修
級別:中
病例研究-通路阻塞之修理.pdf
File Size:
1399 kb
File Type:
pdf
Download File
患者:七十歲,女性。
通路:左前臂內瘺透析史超過五年。
問題:內廔流出道阻塞
共病症:糖尿病
病史:一天前因內廔流出道嚴重狹窄,進行腔內氣球擴張,擴張內廔流出道 (上臂頭靜脈)破裂,致內廔流出道破裂急性血栓形成。
術前理學檢查
患者左上肢廔管無血流震顫,可見在前臂廔管上前次穿刺治療之穿刺痕。前臂之內廔在動脈穿刺點有輕微瘤樣形成。靜脈穿刺點位於上臂手肘皮褶痕之近心側,亦有輕微瘤樣形成。動脈入口處為手腕橈動脈,橈動脈搏動明顯強度正常。 內廔通路前臂部份無震顫,有搏動。上臂頭靜脈流出道整段明顯血栓形成,在上臂頭靜脈流出道有明顯大片淤青及中度疼痛及觸痛,周圍輕微腫脹。
臨床策略
目標:回復瘻管正常血流以供透析使用,保留原來穿刺點以避免臨時插管,重建正常通路之流出道
方法:開放式手術尋求新的靜脈流出道 (高位貴要靜脈),以人工血管重建通路流出道;內瘻至貴要靜脈繞道手術
重建透析血流暢通之具體方式可為腔內手術或傳統開放手術,各有特點。此患者前次為腔內手術(氣球擴張術)之併發症:流出道破裂出血,內瘻流出道之重建擬定以外科傳統手術重建,是以擬以開放式手術進行。利用流出道重建需用之手術切口進入血管內同期以血管攝影確認流出道(此例為貴要靜脈及腋靜脈),確認手術繞道手術之可能有效性,得到最大的效果。
暴露內廔,手肘近心端切口
預備以人工血管ePTFEgraft繞道作為內廔之流出道。首先決定人工血管之入血端,選擇在內瘻的靜脈穿刺點的下游處,破裂頭靜脈之上游處(小心:避開穿刺點,以保留穿刺點),作一斜切口,暴露出瘻管。
暴露目標血管:高位之貴要靜脈
選擇高位之貴要靜脈之繞道之目標血管。 此處之切口為斜切,進入皮下層後,以自動張開器將軟組織撐開,電燒持續作解部暴露至筋膜。在筋膜下可見隱約之藍色靜脈血管,即可改用組織剪將筋膜順肢體縱向剪開,暴露出靜脈。 見目標靜脈之大小,至少3.5mm以上,可用。
高位之貴要靜脈
觀察繞道目標之靜脈,預定裁切之位置。
貴要靜脈3.5mm
以6mm ePTFE graft人工血管(Gore Intering)作為繞道移植物, 接口處斜切,以6-0 Goretex 縫線作連續縫合,為人工血管流出道之吻合口作端側縫合。在通路手術的需要用到人工血管作繞道,人工血管縫合時,通常先作靜脈端,原因如下: 1靜脈流出道為人工血管旁路成功的關鍵,縫好以後,通常可由人工血管注入肝素塩水確認成功,流出道無阻礙,才能進行動脈入血端的吻合,如此提高成功機會。 2靜脈吻合口位置通常較近心端,血管管壁較薄,所以技術質量要求較高,較困難,所以先作。
人工血管入血端之處理
確定用血管夾將瘻管作前後端控制後,以組織剪剪斷,作為後續為人工血管之入血端之使用。
計劃人工血管隧道之位罝
在預定的位置上作局部麻醉注射
病人為局部麻醉下進行。在人工血管預定之隧道處的皮下,先以2% lidocaine作皮下的局部注射,稍後的皮下隧道置入人工血管時,較為容易 (因為局麻溶液已先將皮下組織擴張),另一方面,也能減少患者在置管時的不適。
置入人工血管
以適合弧度之金屬隧道器從入血端的皮下,在適當深度,由原本充滿了局麻藥液的皮下軟組織中,溫柔前進作出隧道。隧道器的頭端突出流出道之切口後,將預置入之人工血管用絲線綁在隧道器的頭上。隧道的深度,在切口附近,要深一點,超過一公分為佳。在其餘的路徑,則宜淺,5mm為佳。
作入口端之吻合
以工具將人工血管拉入隧道中,人工血管的入血端裁剪適當長度(以尖刀裁切為宜),再以6-0 Goretex 縫線作連續縫合,為人工血管流入道之吻合口作端端縫合。人工血管可略斜切,以合適較大口徑的瘻管作端端縫合。縫合時血管夾之位置盡量使得人工血管中無滯留之血液,避免形成血塊。 缝合时血管夹之位置尽量使得人工血管中无滞留之血液,避免形成血块。
完成,確認血管震顫
皮膚切口的縫合,常規以可吸收之縫線,分層縫合,傷口再貼以紙膠,提升患處傷口的外觀及舒適度。最外覆蓋乾紗即可。
小結
血透自體內瘺上臂頭靜脈流出道破裂滲血時,可以行
內瘻至高位貴要靜脈繞道手術
重建流出道,保留穿刺點並維持血流暢通。
手術技術無捷徑!多看、多做、還要多思考 ⋯⋯ 線上觀摩更多的血液透析通路手術影像請至
血液透析通路網路學院
。
主頁
通路技術
個案研究
通路阻塞
人工血管假性動脈瘤
中央靜脈阻塞
動靜脈瘻狹窄之腔內治療
論文選讀
影音教學
联系